ANGABEN ZU IHRER PERSONName *Vorname *Stadt *Straße *PLZ *LandAfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarktikaAntigua und BarbudaArgentinienArmenienAustralienArubaÖsterreichAserbaidschanBahamasBahrainBangladeschBarbadosWeißrusslandBelgienBelizeBeninBermudasBhutanBolivienBosnien und Herzegowina BotswanaBouvet-InselBrasilienBritisches Territorium im Indischen OzeanBruneiBulgarien Burkina Faso BurundiKambodschaKamerunKanadaKap VerdeKaimaninselnZentralafrikanische RepublikTschadChileChina, Volksrepublik ChinaWeihnachtsinselKokosinselnKolumbienKomorenKongo, Demokratische RepublikRepublik KongoCookinselnCosta RicaElfenbeinküsteKroatienKubaCuraçaoZypern Tschechische Republik DänemarkDschibutiDominicaDominikanische RepublikOsttimorEcuadorÄgyptenEl SalvadorÄquatorialguineaEritreaEstlandÄthiopienFalklandinselnFäröerFidschiFinnlandFrankreichFrankreich, HauptstadtbereichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische SüdgebieteGabunGambiaGeorgienDeutschlandGuernseyGhanaGibraltarGriechenlandGrönlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard und McDonaldinselnHondurasHongkongUngarnIslandIndienIndonesienIranIrakIrlandIsraelItalienJamaikaJapanJerseyJohnston-AtollJordanienKasachstanKeniaKiribatiNordkoreaSüdkoreaKosovoKuwaitKirgisistanLaos (Demokratische Volksrepublik)LettlandLibanonLesothoLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauNordmazedonienMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarshallinselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongoleiMontserratMontenegroMarokkoMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNiederlandeNiederländische AntillenNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolkinselNördliche MarianenNorwegenOmanPakistanPalauPalästinaPanamaPapua-NeuguineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoKatarReunionRumänienRusslandRuandaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. Vincent und die GrenadinenSamoaSaint HelenaSaint-Pierre und MiquelonSan MarinoSão Tomé und PríncipeSaudi-ArabienSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSingapurSint MaartenSlowakeiSlowenienSalomonenSomaliaSüdafrikaSüdgeorgien und Südliche SandwichinselnSpanienSri LankaStaatenlose PersonenSudanSüdsudanSurinameSvalbard und Jan MayenEswatiniSchwedenSchweizSyrienTaiwan, Republik ChinaTadschikistanTansaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTunesienTürkeiTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluUgandaUkraineVereinigte Arabische EmirateVereinigtes KönigreichUS Minor Outlying IslandsVereinigte Staaten von Amerika (USA)UruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadtVenezuelaVietnamBritische JungferninselnAmerikanische JungferninselnWallis und Futuna InselnWestsaharaJemenSambiaSimbabweTelefon *Email *Geb.-Datum:Größe (in cm):Gewicht (in kg):GeschlechtMännlichweiblichSonstigesMedikamente/DosierungBITTE ZUTREFF ENDES ANKREUZENHERZKREISLAUFERKRANKUNGENJaNeinWenn ja:KREBSERKRANKUNGENJaNeinWenn ja:EISENSPEICHERKRANKHEITJaNeinWenn ja:NIERENLEIDENJaNeinWenn ja:ERBLICHE STÖRUNG DES ERYTHROZYTENSTOFFWECHSELJaNeinWenn ja:ALLGEMEINE KÖRPERLICHE BESCHWERDENAllgemeine ErschöpfungszuständSchweißausbrücheAllergienBindegewebeschwächeÖdemeTrockene HautAutoimmunerkrankungOsteoporoseInfekt- und EntzündungsneigungDiabetes mellitusReizdarmHeißhungerattackenGewichtszunahmeGelenkbeschwerdenSonstigesMENTALE/PSYCHISCHE BESCHWERDENEmotionaler StressKonzentrationsschwächeBurnoutDepressionenNervositätPanikattackenStimmungsschwankungenADS/ADHSSchlafstörungenChronische MüdigkeitLicht-und Geräuschempfi ndlichkeitAggressionGedächtnisstörungenSonstigesERNÄHRUNGEiweißreichVitaminreichVegetarisch/VeganFetthaltig (viel Wurst/Käse)SonstigesBERUFLICHE BELASTUNGKeine außergewöhnliche BelastungPsychische BelastungKörperliche BelastungSPORTKein SportGelegentlicher SportTäglicher SportSportartenNIKOTINNicht RaucherRaucherALKOHOLKein GenussGelegentlicher GenußRegelmäßiger GenußSPEZIELL FÜR FRAUENUnerfüllter KinderwunschPMSHitzewallungenLibidoverlustEmpfindlichkeit der BrustStarke RegelblutungUnregelmäßiger ZyklusTrockene SchleimhäuteZellulitisHaarausfalPrämenstruelle MigräneSonstigesSPEZIELL FÜR MÄNNERErektile DysfunktionPotenzstörungHaarausfallProstate BeschwerdenSonstigesBEKANNTE ALLERGIENJaNeinWenn ja:Ablauf der Behandlung *Die Infusion wird Ihnen intravenös, d.h. über die Vene, gegeben werden. Zu diesem Zweck wird Ihnen ein sogenannter venöser Zugang gelegt, über den dann das Medikament als Infusion verabreicht wird. Während der Gabe werden Sie durch eine Pflegefachperson betreut und es werden Blutdruck und Puls gemessen.Kosten *Mir ist bekannt, dass diese Leistungen nicht zu den Leistungen meiner obligatorischen Krankenversicherung und Zusatzversicherung gehören. Ich wünsche dennoch diese Behandlung. Die Rechnung ist mit den mir erläuterten Gesamtkosten von mir selbst zu bezahlen.Verhaltensanweisungen *Nahrungsergänzungsmittel sollten nicht als Ersatz für eine ausgewogene und abwechslungsreiche Ernährung verwendet werden.Einwilligung / Fragen *Ich, der/die unterzeichnende Patient/in wurde vor der Untersuchung und Behandlung vom Arzt in einem Gespräch über alle oben genannten Punkte, insbesondere Diagnose, Risiken, Art, Zweck und Ablauf der oben beschriebenen Behandlung in verständlicher Form informiert und ich konnte meine besonderen Probleme zur Sprache bringen. Hierbei wurde ich auch auf mögliche Folgen in der Zeit nach der Behandlung hingewiesen. Ich bin aufgefordert worden, allfällige offene Fragen zu diesen Informationen noch vor der Behandlung an den Arzt zu stellen. Meine Fragen wurden verständlich beantwortet. Ich bestätige, dass ich alle meine mir bekannten Leiden, Unregelmässigkeiten, und besonderen Reaktionsweisen (z.B. Allergie, Blutungs- oder Krampfneigung usw.) genannt habe, nämlich: Nach verständlicher Aufklärung erkläre ich mich mit der vorgesehenen Untersuchung und Behandlung einverstanden. Ich habe vorgängig die Infosheets/das entsprechende Infosheet der Vitamin Lounge betreffend Vitamininfusionen zur Kenntnis genommen. Des Weiteren erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten (DSGVO) gespeichert werden. Hierüber wurde ich vom Medizinpersonal aufgeklärt.INFUSIONSVERORDNUNGJUICY-INFUSION - 179.00 CHFNaCl, Vitamin C (Ascorbinsäure)DAILY ENERGY INFUSION - 199.00 CHFNaCl, Zink, MagnesiumBASEN-INFUSION - 229.00 CHFNaCl, NatriumbicarbonatWORKOUT-BOOSTER-INFUSION - 269.00 CHFNaCl, Vitamin C (Ascorbinsäure), Magnesium, Vitamin B-12, Aminosäuren (Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1000 ml Infusionslösung enthalten: Isoleucin 5,20 g, Leucin 8,90 g, Lysinacetat 15,66 g = Lysin 11,10g, Methionin 3,80 g, Phenylalanin 5,50 g, Threonin 8,60 g, Tryptophan 1,60 g, Valin 5,50 g, Arginin 20,00 g, Histidin 7,30 g, Alanin 25,00 g, Glycin 18,50 g, Prolin 17,00 g, Serin 9,60 g, Tyrosin 0,40 g, Taurin 2,00 g)ANTI-HANGOVER-INFUSION - 269.00 CHFNaCl, Vitamin C (Ascorbinsäure), Magnesium, Vitamin B-12IMMUN-BOOSTER-INFUSION - 289.00 CHFNaCl, Vitamin C (Ascorbinsäure), Zink, Magnesium, Vitamin B-12DETOX-INFUSION - 299.00 CHFNaCl, Vitamin C (Ascorbinsäure), Vitamin B-12, Zink, Selen wird nachgespritztANTI-AGING-INFUSION - 329.00 CHFNaCl, Vitamin C (Ascorbinsäure), Zink, Vitamin B-12, Aminosäuren (Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1000 ml Infusionslösung enthalten: Isoleucin 5,20 g, Leucin 8,90 g, Lysinacetat 15,66 g = Lysin 11,10g, Methionin 3,80 g, Phenylalanin 5,50 g, Threonin 8,60 g, Tryptophan 1,60 g, Valin 5,50 g, Arginin 20,00 g, Histidin 7,30 g, Alanin 25,00 g, Glycin 18,50 g, Prolin 17,00 g, Serin 9,60 g, Tyrosin 0,40 g, Taurin 2,00 g), Selen wird nachgespritztZusätzlich:Magnesium 2 ml - 33.00 CHFZink 10 ml - 34.00 CHFVitamin B12 1 ml - 29.00 CHFVitamin C (Ascorbinsäure) 50 ml - 41.00 CHFSelen 2 ml - 35.00 CHFAminosäuren 250 mg - 76.00 CHFAlpha Liphonsäure 50 ml - 50.00 CHFSenden
